CEKLIS PERMOHONAN REKOMENDASI SIPTTK

CEKLIS PERMOHONAN  REKOMENDASI SIPTTK

 

 

Nama Lengkap + Gelar                       :

 

Nama Sarana Kefarmasian                 :

 

Tempat Praketek ke                             : Kesatu/Kedua/Ketiga ( Pilih salah satu )

 

Sebagai                                                : Tenaga Teknis Kefarmasian/TTK  Penanggung Jawab ( Pilih salah satu )

 

 

No

Kelengkapan

L

TL

TA

1.

Fotokopi ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan

 

 

 

2.

Permohonan SIPTTK (Formulir 10)

 

 

 

3.

Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kefarmasian/Fasilitas Produksi/Fasilitas Distribusi (memakai kop surat dan no surat)

 

 

 

4.

Surat Persetujuan Pimpinan (memakai kop surat dan no surat)

 

 

 

5.

Fotokopi STRTTK yang masih berlaku dan dilegalisir asli

 

 

 

6.

Surat Rekomendasi dari PC PAFI

 

 

 

7.

Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar,berseragam PAFI dan memakai pin PAFI dengan latar merah

 

 

 

8.

Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku

 

 

 

9.

Surat pernyataan akan melaksanakan kode etik profesi,peraturan organisasi dan peraturan perundang-undangan yang berlaku

 

 

 

10.

Fotokopi Kartu Tanda Anggota Nasional (KTAN)

 

 

 

11.

Fotokopi KTP atau Surat Domisili

 

 

 

12.

Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki izin praktek

 

 

 

13.

Fotokopi SK Pengangkatan Pegawai atau Surat Perjanjian Kerja

 

 

 

13.

Persyaratan tambahan bagi TTK Penanggung Jawab Sarana Kosmetik,Penyalur  Alkes atau Industri Obat Tradisional :

 

 

 

 

a.Surat Pernyataan tidak sebagai TTK Penanggung Jawab di tempat praktek/kerja sarana yang lain.

 

 

 

 

b.Fotokopi Akta Notaris Perjanjian Kerja Sama dengan Pimpinan Sarana.

 

 

 

 

c.Fotokopi Surat ijin berusaha

 

 

 

 

d.Denah ruang tempat praktek

 

 

 

14.

Persyaratan tambahan bagi TTK Penanggung Jawab Ijin Toko Obat :

 

 

 

 

a.Surat Pernyataan tidak sebagai TTK Penanggung Jawab di tempat praktek/kerja sarana yang lain.

 

 

 

 

b.Surat Pernyataan Kepemilikan sarana bermaterai cukup

 

 

 

 

c.Fotokopi Akta Notaris Perjanjian Kerja Sama dengan Pimpinan Sarana

 

 

 

 

d.Denah ruang tempat praktek

 

 

 

15.

Persyaratan tambahan Rekomendasi Izin Praktek Kedua dan Ketiga

 

 

 

 

a.Fotokopi SIPTTK Kesatu (apabila mengajukan SIPTTK Kedua),Fotokopi SIPTTK Kesatu dan Kedua (apabila mengajukan SIPTTK Ketiga)

 

 

 

 

b.Jadwal kerja dari tempat praktek yang petama dan atau kedua yang disahkan oleh Pimpinan Unit Kerja Pertama dan atau Kedua (ditanda tangani dan dicap basah)

 

 

 

16.

SIPTTK ASLI Lama (Apabila Perpanjangan)

 

 

 

17.

Bagi pemohon yang sudah tidak bekerja di suatu fasyankes,kemudian mau bekerja difasyankes baru,pengajuan SIPTTK harus melampirkan SIPTTK ASLI di fasyankes lama yang ditinggalkan.

 

 

 

18.

Seluruh dokumen dimasukan ke map kancing plastik warna biru  (untuk D-III),warna hijau (untuk S1).

 

 

 

 

Di isi oleh Petugas

 

Tanggal  Permohonan Masuk            :

 

Tanggal Koreksi                                 :

 

 

 

Hasil Penilaian Tim Verifikasi Berkas Permohonan PAFI Cabang Kabupaten Cilacap

LENGKAP                : Selanjutnya diteruskan kepada Ketua PAFI Cabang Kabupaten Cilacap

TIDAK LENGKAP : Dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi

*) coret salah satu

Cilacap,....................................

Tim Verifikasi Berkas Permohonan

               

 

 

Sri Arum Padmasari ,A.Md.Farm

 NIAN.3301.03051990.2.004514

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Download

Lowongan Pekerjaan

 Informasi Lowongan Pekerjaan Terbaru

Alamat

INSTALASI FARMASI RS PERTAMINA CILACAP JL.SETYABUDI NO.1
KABUPATEN CILACAP
JAWA TENGAH

Kontak

Email: paficilacap@gmail.com
Telp: 08122955837 / 081391861444

Rekening Organisasi:
BRI 106-01-024674-538