SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA PERMOHONAN IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DATA PERMOHONAN IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                      :

NIK                                        :

Tempat, tanggal lahir             :

Jenis Kelamin                          :

Alamat sesuai KTP                 :

Sehubungan dengan Permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan yang dimohonkan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten Cilacap,maka dengan ini menyatakan bahwa :

1.Dokumen persyaratan yang saya lampirkan merupakan dokumen yang benar dan sah ,sesuai dengan ketentuan peraturan peruandang-undangan.

2.Kebenaran atas dokumen persyaratan tersebut menjadi tanngung jawab mutlak saya.

3.Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan terhadap dokumen persyaratan tersebut ,maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

           

                                                                                                Cilacap, ……………………

                                                                                                       Yang menyatakan

 

                                                                                                 Materai

 

                                                                                                (                                            )