TANDA TERIMA BERKAS PENCABUTAN SIPTTK KE DPMPTSP

CHEK LIST PENCABUTAN SIPTTK

 

 

Nama                                                   :

 

Nama Sarana Kefarmasian                 :

 

Alamat praktek                                   :

 

Tempat Praketek ke                             : Kesatu/Kedua/Ketiga (pilih salah satu)

 

Sebagai                                                : Tenaga Teknis Kefarmasian/TTK  Penanggung Jawab (pilih salah satu)

 

NO	NAMA DOKUMEN	L	TL
1.	Surat permohonan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten Cilacap
2.	Identitas Pemohon
3.	Jika dikuasakan, surat kuasa di atas materai cukup dan fotokopi KTP orang yang diberi kuasa
4.	SIPTTK asli yang akan dicabut
5.	Surat pernyataan di atas kertas bermaterai cukup dari pemohon yang menyatakan tidak berpraktek lagi di alamat tersebut
6.	Surat keterangan dari Organisasi Profesi yang menerangkan bahwa yang bersangkutan telah menyelesaikan tanggung jawabnya pada tempat praktek yang ditinggalkan bagi Tenaga Teknis Kefarmasian Penanggung Jawab

 

 

 

Diterima tanggal                   :

Dinyatakan lengkap tanggal :

 

 

                PEMOHON                                                         PETUGAS PENERIMA DOKUMEN

 

 

 

 

 

(                                                 )                                         (                                                          )