No

Kelengkapan

L

TL

1.

Surat permohonan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten Cilacap

2.

Identitas Pemohon

3.

Jika dikuasakan, surat kuasa di atas materai cukup dan fotokopi KTP orang yang diberi kuasa

4.

SIPTTK asli yang akan dicabut

5.

Surat pernyataan di atas kertas bermaterai cukup dari pemohon yang menyatakan tidak berpraktek lagi di alamat tersebut

6.

Surat keterangan dari Organisasi Profesi yang menerangkan bahwa yang bersangkutan telah menyelesaikan tanggung jawabnya pada tempat praktek yang ditinggalkan bagi Tenaga Teknis Kefarmasian Penanggung Jawab