CONTOH SURAT PENCABUTAN SIPTTK KE DPMPTSP

Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga

 

                                                                                    Yth.

                                                                                    Kepala DPMPTSP Kabupaten Cilacap

                                                                                    Di

Tempat

 

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini    :

Nama Lengkap                                    :

Alamat                                                :

Tempat,tanggal lahir                           :

Jenis Kelamin                                      :

No STRTTK                                       :

                                     

 

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pencabutan  Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga dengan,

 

No. SIPTTK                                        :

Tanggal SIPTTK                                :

Masa berlaku SIPTTK                        :

Tempat Kerja                                      :

Alamat tempat bekerja                        :

 

Dengan alasan pencabutan  :……………………….

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih

 

                                                                                      Cilacap,

                                                                                                Pemohon

                                                                                   

                                                           

                                                                                   

 

(………………………………………)